Palliatieve zorg Transmuraal: voor nog betere zorg voor palliatieve patiënt

De zorg voor kwetsbare groepen patiënten vraagt een andere organisatie van onze zorg dan zorg voor  de gemiddelde patiënt. Het gaat om kwetsbare ouderen,  EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen) patiënten, verstandelijk beperkten, palliatieve patiënten, zorgmijders. Nu deze groepen steeds meer thuis verblijven, vraagt dit extra inspanning van de huisarts. Deze zorg kenmerkt zich door een proactieve aanpak  en samenwerking met andere disciplines en mantelzorgers. Voorwaarde is dat u deze groepen in de praktijk in beeld hebt.

Betere samenwerking levert positieve resultaten op
In de PaTzgroepen staat de samenwerking tussen wijkverpleging en huisartsen centraal. De verbetering van de samenwerking en de proactieve inzet lijkt positieve resultaten op te leveren, zoals minder ziekenhuisopnames in de laatste fase. Voorheen werd de zorg doorgaans bij het vaststellen van de palliatieve fase overgedragen naar de eerste lijn.
Nu is er vaak een geleidelijk overgang van ziektegerichte palliatie naar symptoomgerichte palliatie, waarbij de patiënt zowel zorg in het ziekenhuis als thuis ontvangt.

Aanbevelingen voor betere afstemming
De PaTzgroepen  Delft en Westland hebben versterking gekregen van een verpleegkundige uit het palliatieve team van het RdGG. Kaderarts palliatieve zorg Johanna van ’t Lindenhout denkt mee in  het palliatieve team van het RdGG. Najaar 2018 hebben de beide PaTzgroepen met een aantal genodigden van het RdGG  zich bezonnen  hoe de samenwerking tussen eerste lijn en tweede lijn verder zou kunnen verbeteren.
Uit de casuïstiek is gebleken, dat er valt te winnen bij een betere afstemming. 

Dit heeft geleid tot de volgende aanbevelingen:

• Het vaststellen van de palliatieve fase is een overlegmoment tussen eerste en tweede lijn met afstemming van zorg en regie. Vaak zal dit van de tweede lijn uitgaan, maar het kan ook andersom (denk aan kwetsbare ouderen).

• Registreren en delen van ACP (Advanced Care Planning) afspraken. Eventueel patiënthouder van zijn zorgplan maken. 

• Als palliatieve/kwetsbare patiënten acuut worden opgenomen, is het wenselijk, dat het ziekenhuis actief informatie (met name ACP-afspraken) bij eigen huisarts/thuiszorg opvraagt. Eerste lijn kan hier ook zelf initiatief innemen. Dit kan telefonisch of via zorgmail. Binnenkort worden de juiste zorgmailadressen gecommuniceerd, waarbij gegarandeerd is dat de informatie tijdig op de juiste plek komt.

• Huisarts en thuiszorg zijn op de hoogte van betrokkenheid van het palliatieve team in het ziekenhuis. De huisarts  krijgt sinds kort een bericht met adviezen van het team. De hoofdbehandelaar (specialist) is vrij om de adviezen van het palliatief team over te nemen.

• Bij ontslag van een palliatieve patiënt, wordt in samenspraak met de huisarts/thuiszorg gekeken naar de plaats en aard van zorg en tijdstip van ontslag (bij voorkeur niet op vrijdagmiddag).

Huisartsen en thuiszorg zorgen voor voldoende achtergrondinformatie bij verwijzingen, zorgen voor tijdige overdracht naar huisartsenpost en acute dienst en zorgen voor een optimale bereikbaarheid voor overleg. Als laatste wordt het overlijden van de patiënt teruggekoppeld aan de behandelaar.

Over deze aanbevelingen zijn de PaTzgroepen Delft en Westland met vertegenwoordigers van het RdGG in gesprek. Als van beide kanten de wil er is om hier aan te werken, kunnen we elkaar versterken ten bate van de palliatieve patiënt. Zoals het bespreken van de reanimatiewens steeds gebruikelijker is geworden, zullen ook bovenstaande aanbevelingen hopelijk tot standaard zorg worden.

Zin om mee te doen in een PaTzgroep?
Zie voor meer informatie ZEL-website.

Namens de PaTzgroepen Delft en Westland en het Palliatief Team RdGG
Johanna van ’t Lindenhout, Chynna Karlas, Thea Groenewegen, Cornélie de Bruin, Esther Ponsioen